出资单位

出访费用

校内经费

校外经费

学校经费

科研经费

邀请方

境外

自理

项目报销编号：

项目报销编号：

国际旅费

境外住宿费

境外餐费

公杂费

合计

校外经费请详细说明出资单位名称、联系人（或出资人）、电话、地址、E-MAIL及与本次出访的关系等:

承诺

1所填情况均属实，本人愿对所填内容承担相应法律责任。并承诺在回国后的2个星期提交“回国人员情况汇报表”。

2 此次出访不涉及政治敏感问题、科技涉密问题和知识产权保护问题。若为国际会议，会议不存在“一中一台”及“两个中国”问题。

3校方已告知本人，在本人离境前及抵达目的国（地区）后，购买好境外意外伤害保险。如本人选择放弃购买此项保险，由此产生的后果，本人承担全部责任。

本人签名：            年  月  日

审批意见

院（部、处）意见：

领导签字（盖章）               年  月  日

国际交流办意见：

签字（盖章）              年  月  日

学校意见：

 年  月  日